Call +972-508-77-22-11 Call +972-361-61-011 Call Heart4u info@heart4u.ru

Безкоштовна консультація‏

Ми несемо відповідальність за Ваші дані
Ваше ім'я (обов'язково):
По батькові:
Прізвище:


Адреса:
Дом. тел.:
Мобільний тел. (обов'язково):


Ваш E-Mail (обов'язково):
Дата народження:
Номер посвідчення:

 


Сфера діяльності:
Тип навантаження:
 розумова фізична

 


Коротко опишіть основну больову зону: (Наприклад: 1. Болі в попереку, болі в потилиці, головний біль і т.д.
2. Болі в грудній клітці, біль у животі, кров в стільці і т.д.)

Будь ласка, опишіть, основні скарги своїми словами
(що Вас турбує по Вашому здоров'ю)

 


Загальний стан:

Зріст: 
Вага: 
Стать:  M Ж



 


Паління:  Tak Hi

Якщо "так", к-ть в день: 
Скільки років Ви курите: 
Якщо кинули, скільки років курили: 



 


Алкоголь:  Tak Hi

скільки в день:

 


Хронічні і перенесені захворювання:

Очні захворювання або проблеми із зором:
  Tak Hi
Знаєте яке? 
Якщо "так", з якого року: 





 


Вушні захворювання або проблеми зі слухом: 
  Tak Ні
Знаєте яке? 
Якщо "так", з якого року: 





 


Чи було у Вас запаморочення?
 Tak Ні
Якщо "так", з якого року: 

 


Цукровий діабет:  Tak Ні

Рівень: 
HbA1C: 
Якщо "так", з якого року:

 


Арт.давление: 
 Tak Ні

Рівень:

 


Систола:
Діастола:
Якщо "так", з якого року:

 


Ниркове или урологиское захворювання:
 Tak Ні

Знаєте яке?
Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте:





 


Креатинін: 
Уреа: 

 


Гінекологічне захворювання:  Tak Ні

Знаєте яке? 
Якщо "так", з якого року:





 


Захворювання шлунково-кишкового тракту:  Tak Ні

Знаєте яке? 

 


Чи печія?  Tak Ні
Запор?  Tak Ні

 


Геморой?  Tak Ні
Пронос?  Tak Ні



Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте?
 


Ішемічне захворювання серця:
 Tak Ні
Якщо "так", з якого року:

 


Міокардіальне інфаркт:
 Tak Ні
Pokud "ano", kolikrát: 
У якому році:

 


Серцева катетеризація:  Tak Ні
Шунтування:  Tak Ні



Якщо "так" у якому році: 
 


Інсульт:
 Tak Ні
Якщо "так", в якому році:

 


Захворювання артерій:  Tak Ні
Захворювання вен:  Tak Ні



Якщо "так", яке:
 


Операція на судини:
 Tak Ні
Якщо "так", в якому році:

 


Захворювання печінки:
 Tak Ні
Знаєте яке? 




З якого року Ви про це знаєте? 
 


Захворювання легенів:
 Tak Ні
Знаєте яке? 




Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? 
 


Захворювання щитовидної залози:
 Tak Ні
Знаєте яке? 




Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? 
 


Анемія або інше захворювання крові:  Tak Ні

Знаєте причини?
Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте?

 


Онкологічне захворювання:
 Tak Ні
Знаєте яке?




Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте?
 


Ви пройшли операцію:
 Tak Ні
Якщо "так", то яку:




У якому році?
 


вкласти файл

вкласти файл


Я згоден з правого пацієнта (перевірити свою згоду і права читання):  

captcha