Ми несемо відповідальність за Ваші дані Ваше ім'я (обов'язково): По батькові: Прізвище: Адреса: Дом. тел.: Мобільний тел. (обов'язково): Ваш E-Mail (обов'язково): Дата народження: Номер посвідчення: Сфера діяльності: Тип навантаження: розумова фізична Коротко опишіть основну больову зону: (Наприклад: 1. Болі в попереку, болі в потилиці, головний біль і т.д. 2. Болі в грудній клітці, біль у животі, кров в стільці і т.д.) Будь ласка, опишіть, основні скарги своїми словами (що Вас турбує по Вашому здоров'ю) Загальний стан: Зріст: Вага: Стать: M Ж Паління: Tak Hi Якщо "так", к-ть в день: Скільки років Ви курите: Якщо кинули, скільки років курили: Алкоголь: Tak Hi скільки в день: Хронічні і перенесені захворювання: Очні захворювання або проблеми із зором: Tak Hi Знаєте яке? Якщо "так", з якого року: Вушні захворювання або проблеми зі слухом: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року: Чи було у Вас запаморочення? Tak Ні Якщо "так", з якого року: Цукровий діабет: Tak Ні Рівень: HbA1C: Якщо "так", з якого року: Арт.давление: Tak Ні Рівень: Систола: Діастола: Якщо "так", з якого року: Ниркове или урологиское захворювання: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте: Креатинін: Уреа: Гінекологічне захворювання: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року: Захворювання шлунково-кишкового тракту: Tak Ні Знаєте яке? Чи печія? Tak Ні Запор? Tak Ні Геморой? Tak Ні Пронос? Tak Ні Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? Ішемічне захворювання серця: Tak Ні Якщо "так", з якого року: Міокардіальне інфаркт: Tak Ні Pokud "ano", kolikrát: У якому році: Серцева катетеризація: Tak Ні Шунтування: Tak Ні Якщо "так" у якому році: Інсульт: Tak Ні Якщо "так", в якому році: Захворювання артерій: Tak Ні Захворювання вен: Tak Ні Якщо "так", яке: Операція на судини: Tak Ні Якщо "так", в якому році: Захворювання печінки: Tak Ні Знаєте яке? З якого року Ви про це знаєте? Захворювання легенів: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? Захворювання щитовидної залози: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? Анемія або інше захворювання крові: Tak Ні Знаєте причини? Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? Онкологічне захворювання: Tak Ні Знаєте яке? Якщо "так", з якого року Ви про це знаєте? Ви пройшли операцію: Tak Ні Якщо "так", то яку: У якому році? вкласти файл вкласти файл Я згоден з правого пацієнта (перевірити свою згоду і права читання):
+972-508-77-22-11
+972-361-61-011
Heart4u
info@heart4u.ru
