Call +972-508-77-22-11 Call +972-361-61-011 Call Heart4u info@heart4u.ru

Первичная консультация

Мы несем ответственность за Ваши данные
Ваше имя (обязательно):
Отчество:
Фамилия (обязательно):


Адрес:
Дом. тел.:
Мобильный тел. (обязательно):


Ваш E-Mail (обязательно):
Дата рождения:
Номер удостоверения:

 


Сфера деятельности:
Тип нагрузки:
 умственная физическая

 


Коротко опишите основную болевую зону: (Например: 1. Боли в пояснице, боли в затылке, головная боль и т.д.
2. Боли в грудной клетке, боль в животе, кровь в стуле и т.д.)

Пожалуйста, опишите, основные жалобы своими словами
(что Вас беспокоит по Вашему здоровью)

 


Общее состояние:

Рост: 
Вес: 
Пол:  M Ж



 


Курение:  Да Нет

Если "да", кол-во в день:  
Сколько лет Вы курите: 
Если бросили, сколько лет курили: 



 


Алкоголь:  Yes No

Сколько за день:

 


Хронические и перенесенные заболевания:

Глазные заболевания или проблемы со зрением:
  Да Нет
Знаете какое? 
Если "да", с какого года: 





 


Ушные заболевания или проблемы со слухом:
  Да Нет
Знаете какое? 
Если "да", с какого года: 





 


Было лu у Вас головокружение?
 Да Нет
Если "да", в каком году: 

 


Сахарный диабет:  Да Нет

Уровень сахара: 
HbA1C: 
Если "да", с какого года: 

 


Арт.давление: 
 Да Нет

Уровень: 

 


Систола: 
Диастола: 
Если "да", с какого года:

 


Почечное или урологическое заболевание:
 Да Нет

Знаете какое? 
Если "да", с какого года Вы об этом знаете:





 


Креатинин: 
Уреа:

 


Гинекологическое заболевание:  Да Нет

Знаете какое? 
Если "да", с какого года:





 


Заболевание желудочно-кишечного тракта:  Да Нет

Знаете какое? 

 


Есть ли изжога?  Да Нет
Запор?  Да Нет

 


Геморрой?  Да Нет
Понос?  Да Нет



Если "да", с какого года Вы об этом знаете? 
 


Ишемическое заболевание сердца:
 Да Нет
Если "да", с какого года: 

 


Миокардиальный инфаркт:
 Да Нет
Если да сколько раз: 
В каком году: 

 


Сердечная катетеризация:  Да Нет
Шунтирование:  Да Нет



Если "да" в каком году: 
 


Инсульт: 
 Да Нет
Если "да", в каком году: 

 


Заболевание артерий:  Да Нет
Заболевание вен:  Да Нет



Если "да", какое: 
 


Операция на сосуды:
 Да Нет
Если "да", в каком году: 

 


Заболевание печени:
 Да Нет
Знаете какое? 




С какого года Вы об этом знаете? 
 


Заболевание легких:
 Да Нет
Знаете какое?




Если "да", с какого года Вы об этом знаете?
 


Заболевание щитовидной железы:
 Да Нет
Знаете какое? 




Если "да", с какого года Вы об этом знаете?
 


Анемия или другое заболевание крови:  Да Нет

Знаете причины? 
Если "да", с какого года Вы об этом знаете?

 


Онкологическое заболевание:
 Да Нет
Знаете какое? 




Если "да", с какого года Вы об этом знаете?
 


Вы прошли операцию:
 Да Нет
Если "да", то какую: 




В каком году? 
 


Вложить файл

Вложить файл


Я ознакомлен с правами пациента (прочитать и подтвердить согласие):  

captcha