Мы несем ответственность за Ваши данные Ваше имя (обязательно): Отчество: Фамилия (обязательно): Адрес: Дом. тел.: Мобильный тел. (обязательно): Ваш E-Mail (обязательно): Дата рождения: Номер удостоверения: Сфера деятельности: Тип нагрузки: умственная физическая Коротко опишите основную болевую зону: (Например: 1. Боли в пояснице, боли в затылке, головная боль и т.д. 2. Боли в грудной клетке, боль в животе, кровь в стуле и т.д.) Пожалуйста, опишите, основные жалобы своими словами (что Вас беспокоит по Вашему здоровью) Общее состояние: Рост: Вес: Пол: M Ж Курение: Да Нет Если "да", кол-во в день: Сколько лет Вы курите: Если бросили, сколько лет курили: Алкоголь: Yes No Сколько за день: Хронические и перенесенные заболевания: Глазные заболевания или проблемы со зрением: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года: Ушные заболевания или проблемы со слухом: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года: Было лu у Вас головокружение? Да Нет Если "да", в каком году: Сахарный диабет: Да Нет Уровень сахара: HbA1C: Если "да", с какого года: Арт.давление: Да Нет Уровень: Систола: Диастола: Если "да", с какого года: Почечное или урологическое заболевание: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года Вы об этом знаете: Креатинин: Уреа: Гинекологическое заболевание: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года: Заболевание желудочно-кишечного тракта: Да Нет Знаете какое? Есть ли изжога? Да Нет Запор? Да Нет Геморрой? Да Нет Понос? Да Нет Если "да", с какого года Вы об этом знаете? Ишемическое заболевание сердца: Да Нет Если "да", с какого года: Миокардиальный инфаркт: Да Нет Если да сколько раз: В каком году: Сердечная катетеризация: Да Нет Шунтирование: Да Нет Если "да" в каком году: Инсульт: Да Нет Если "да", в каком году: Заболевание артерий: Да Нет Заболевание вен: Да Нет Если "да", какое: Операция на сосуды: Да Нет Если "да", в каком году: Заболевание печени: Да Нет Знаете какое? С какого года Вы об этом знаете? Заболевание легких: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года Вы об этом знаете? Заболевание щитовидной железы: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года Вы об этом знаете? Анемия или другое заболевание крови: Да Нет Знаете причины? Если "да", с какого года Вы об этом знаете? Онкологическое заболевание: Да Нет Знаете какое? Если "да", с какого года Вы об этом знаете? Вы прошли операцию: Да Нет Если "да", то какую: В каком году? Вложить файл Вложить файл Я ознакомлен с правами пациента (прочитать и подтвердить согласие):
+972-508-77-22-11
+972-361-61-011
Heart4u
info@heart4u.ru
