Call +972-508-77-22-11 Call +972-361-61-011 Call Heart4u info@heart4u.ru

Bezplatná konzultace

Přebíráme zodpovědnost za Vaše údaje
Jméno (povinné):
Křestní jméno:
Příjmení:


Adresa:
Telefon:
Mobilní telefon (povinné):


E-mail (povinné):
Datum narození:
Číslo OP/Pasu #:

 


Vykonávané povolání:
Typ práce:
 duševní fyzická

 


Prosím, popište krátce bolestivé zóny: (např.: 1. Bolesti v bedrech, bolesti v šíji, bolesti hlavy, bolesti kolen, atd.
2. Bolesti na hrudi, bolesti břicha, krvácení a atd.)

Zde prosím popište, vlastními slovy v krátkosti, základní obtíže
(Čím trpíte)

 


Anamnéza:

Height: 
Weight: 
Pohlaví:  M Ž



 


Kouříte:  Ano Ne

Pokud "ano", kolik za den:  
Kolik let kouříte: 
Pokud jíž nekouříte, kolik let jste kouřil/a: 



 


Alkohol:  Ano Ne

Kolik denně:

 


Předchozí chronická onemocnění:

Oční onemocnění anebo problémy se zrakem:
  Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 
Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: 





 


Ušní onemocnění anebo problémy se sluchem: 
  Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 
Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: 





 


Měl/a jste kroužení hlavy nebo problémy s rovnováhou:
 Ano Ne
Pokud "ano", napište rok: 

 


Diabetes:  Ano Ne

Stupeň: 
HbA1C: 
Pokud "ano", jak dlouho cukrovkou trpíte? 

 


Arteriální hypertenze: 
 Ano Ne

Stupeň: 

 


Systola: 
Diastola: 
Pokud "ano", jak dlouho hypertenzí trpíte?

 


Ledvinové nebo urologické onemocnění:
 Ano Ne

Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 
Pokud "ano", jak dlouho jím trpíte? od





 


Kreatinin: 
Močovina: 

 


Gynekologické onemocnění?:  Ano Ne

Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 
Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: 





 


Nemoci zažívacího traktu:  Ano Ne

Pokud ano, uveďte prosím název choroby: 

 


Máte pálení žáhy?:   Ano Ne
Trpíte zácpou?:   Ano Ne

 


Máte hemoroidy?:   Ano Ne
Trpíte průjmy?:   Ano Ne



Pokud "ano", jak dlouho potížemi trpíte? od 
 


Ischemická Srdeční choroba:
 Ano Ne
Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 

 


Měl jste myokardiální infarkt:
 Ano Ne
Pokud "ano", kolikrát: 
Pokud "ano", uveďte počet a rok: 

 


Srdeční katetrizace:   Ano Ne
Koronární bypass:  Ano Ne



Pokud "ano", uveďte prosím druh procedury a rok: 
 


Mozková příhoda: 
 Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím rok: 

 


Onemocnění tepen:   Ano Ne
Žilní onemocnění:   Ano Ne



Pokud "ano", uveďte prosím název nemoci: 
 


Cévní operace:
 Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím druh procedury a rok: 

 


Onemocnění jater:
 Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 




Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 
 


Plicní onemocnění:
 Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 




Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 
 


Onemocnění štítné žlázy:
 Ano Ne
Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: 




Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 
 


Anémie nebo jiné onemocnění krve:   Ano Ne

Znáte důvody?: 
Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 

 


Onkologicé onemonění:
 Ano Ne
Pokud ano, uveďte prosím název onemocnění: 




Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od 
 


Už jste měli operaci?:
 Ano Ne
Pokud "ano", jaký druh?: 




Pokud "ano", uveďte rok: 
 


Připojit soubor

Připojit soubor


Souhlasím s právy pacienta (zaškrtnutím potvrzujete souhlas a přečtení práv):  

captcha