Přebíráme zodpovědnost za Vaše údaje Jméno (povinné): Křestní jméno: Příjmení: Adresa: Telefon: Mobilní telefon (povinné): E-mail (povinné): Datum narození: Číslo OP/Pasu #: Vykonávané povolání: Typ práce: duševní fyzická Prosím, popište krátce bolestivé zóny: (např.: 1. Bolesti v bedrech, bolesti v šíji, bolesti hlavy, bolesti kolen, atd. 2. Bolesti na hrudi, bolesti břicha, krvácení a atd.) Zde prosím popište, vlastními slovy v krátkosti, základní obtíže (Čím trpíte) Anamnéza: Height: Weight: Pohlaví: M Ž Kouříte: Ano Ne Pokud "ano", kolik za den: Kolik let kouříte: Pokud jíž nekouříte, kolik let jste kouřil/a: Alkohol: Ano Ne Kolik denně: Předchozí chronická onemocnění: Oční onemocnění anebo problémy se zrakem: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: Ušní onemocnění anebo problémy se sluchem: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: Měl/a jste kroužení hlavy nebo problémy s rovnováhou: Ano Ne Pokud "ano", napište rok: Diabetes: Ano Ne Stupeň: HbA1C: Pokud "ano", jak dlouho cukrovkou trpíte? Arteriální hypertenze: Ano Ne Stupeň: Systola: Diastola: Pokud "ano", jak dlouho hypertenzí trpíte? Ledvinové nebo urologické onemocnění: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho jím trpíte? od Kreatinin: Močovina: Gynekologické onemocnění?: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od: Nemoci zažívacího traktu: Ano Ne Pokud ano, uveďte prosím název choroby: Máte pálení žáhy?: Ano Ne Trpíte zácpou?: Ano Ne Máte hemoroidy?: Ano Ne Trpíte průjmy?: Ano Ne Pokud "ano", jak dlouho potížemi trpíte? od Ischemická Srdeční choroba: Ano Ne Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Měl jste myokardiální infarkt: Ano Ne Pokud "ano", kolikrát: Pokud "ano", uveďte počet a rok: Srdeční katetrizace: Ano Ne Koronární bypass: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím druh procedury a rok: Mozková příhoda: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím rok: Onemocnění tepen: Ano Ne Žilní onemocnění: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název nemoci: Cévní operace: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím druh procedury a rok: Onemocnění jater: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Plicní onemocnění: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Onemocnění štítné žlázy: Ano Ne Pokud "ano", uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Anémie nebo jiné onemocnění krve: Ano Ne Znáte důvody?: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Onkologicé onemonění: Ano Ne Pokud ano, uveďte prosím název onemocnění: Pokud "ano", jak dlouho o tom víte? od Už jste měli operaci?: Ano Ne Pokud "ano", jaký druh?: Pokud "ano", uveďte rok: Připojit soubor Připojit soubor Souhlasím s právy pacienta (zaškrtnutím potvrzujete souhlas a přečtení práv):
+972-508-77-22-11
+972-361-61-011
Heart4u
info@heart4u.ru
